Funktionsnedsättning

Samordnat omhändertagande av personer med flerfunktionsnedsättningar.

Mall vid kartläggninssamtal (pdf)

Information till närstående (pdf)

Samordnat omhändertagande för vuxna personer med flerfunktionsnedsättningar (pdf)

Slutrapport - Implementering av nytt arbetssätt till flerfunktionsnedsatta inom primärvården (pdf)

Målgrupp

Målgrupp är personer med omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar såsom intellektuell funktionsnedsättning, och eller autism, förvärvade hjärnskador, neurologiska sjukdomar och kombinationer av dessa funktionsnedsättningar. I gruppen ingår också personer med behov av regelbunden uppföljning utifrån nationella vårdprogram. Flertalet i målgruppen har någon form av kommunikationssvårigheter och har till följd av sin funktionsnedsättning behov av ett anpassat bemötande.

Behov

En särskild familjeläkarresurs med uppdrag att bedöma, behandla och följa upp målgruppens allmänmedicinska hälsoproblem samt samordna övriga specialistkontakter behövs. För varje enskilt besök behövs mer tid än normalt vid primärvårdsbesök. Såväl somatiska, som psykologiska, psykiatriska och sociala aspekter måste kunna beaktas. Vid hälsocentralen utses familjeläkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator och omvårdnadspersonal, med samordnande funktion för att tillgodose målgruppens behov. Omvårdnadspersonal har det samordnade ansvaret för teamets arbete. Möjlighet till hembesök är önskvärt och vård i livets slutskede förekommer.

Uppdrag

Uppdraget baseras på god och jämlik hälsa för hela befolkningen.

Målgruppen ska erbjudas en god hälso- och sjukvård genom att Hälsocentralen:

  • Erbjuda regelbunden läkarkontroll och läkemedelsgenomgång till samtliga
  • Erbjuda ett samordnat omhändertagande genom ovan nämnda team
  • Erbjuda rådgivning av personal i ovan nämnda team.
  • Vid behov bedömning i hemmet av hälsocentral med geografiskt ansvar
  • Samverka med habilitering, specialistsjukvård samt den kommunala hälso- och sjukvården
  • Uppfylla kravet på tillgänglighet enligt vårdgarantin
  • Lokaler och utrustning är anpassade efter målgruppens behov

Hälsocentral med detta utökade uppdrag får särskild ersättning för detta. Hjälpmedel som är en del av vård och behandling på primärvårdsnivå för patienter omfattande av detta tilläggsavtal ersätts av Hälsoval.

Hälsocentraler som deltar (april 2018)

Ljusdal/Ramsjö Din HC, Håstaholmens HC, Söderhamnsfjärdens HC, Oxtorgets HC, Capio Gävle HC, Sätra Din HC, Sandviken Norra Din HC, Sandviken Södra Din HC och Aleris Bollnäs HC.

Habilitering

Överrapportering från Barn- och ungdomshabiliteringen till Primärvården inför 18 årsdagen – Platina id 09-114221 (pdf)